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Univ.
Prof. Dr. Christian Singer

Gestão de ambulatórios e laboratórios

Diretor do Centro de Cancro Familiar da Mama e do Ovário AKH, Viena

O que é um Centro de saúde da mama?

Um Centro de saúde da mama é uma organização interdisciplinar de diferentes departamentos médicos dedicados ao tratamento do cancro da mama. Os Centros de saúde da mama estão muito bem organizados, com responsabilidades e interfaces claras.

No entanto, o termo centro de saúde da mama não é uma designação protegida. No entanto, existe uma certificação que garante a disponibilidade de cuidados de qualidade e da gama completa de serviços. Os centros de saúde de mama certificados oferecem sempre às suas pacientes os melhores cuidados possíveis. Nestes centros, está tudo sempre atualizado, as pacientes têm acesso a ensaios clínicos, existem enfermeiras de cuidados da mama e muito mais.
Existem 28 destes centros de saúde da mama certificados na Áustria.

Durante quanto tempo é que as pacientes são tratadas lá?

O tratamento começa com o diagnóstico, ou seja, a partir do momento em que a paciente é identificada num instituto radiológico estabelecido, e termina com a paciente curada nos cuidados de acompanhamento.
Se a paciente tiver sido diagnosticada com metástases, será acompanhada clinicamente durante toda a duração do estágio de metástases no centro de saúde da mama.
Trata-se, portanto, de um processo para toda a vida, no qual as pacientes têm uma pessoa de contacto sempre que necessário e na medida do necessário.
Nos cuidados de acompanhamento, gostamos de ver as pacientes uma vez por ano. Os exames trimestrais ou semestrais são realizados por médicos e médicas residentes.

As pacientes regressam aos seus médicos de referência durante o tratamento ou apenas após a conclusão do mesmo?
É sempre uma questão de quão bem elas se dão com a respetiva médica ou médico, porque a relação tem de ser boa. Em princípio, toda uma equipa do centro de saúde da mama conhece o caso.

Conhecem todo o historial da paciente, por exemplo, há quanto tempo as terapias foram efetuadas, como foram toleradas, se são ou foram necessárias adaptações, a natureza do tumor no início da doença, a evolução e muito mais. É por isso que é importante mantermo-nos informados.

Algumas pacientes mudam frequentemente de médicos ou médicas, levando a muitas opiniões diferentes, porque não conhecem todo o historial.
Além disso, geralmente as pacientes ficam descontentes porque têm de passar por tudo mais uma vez. Na minha opinião, isso só causa insegurança.
Mas é claro que há situações em que a relação não funciona bem e então é preciso mudar.

Como é que as pacientes chegam ao centro de saúde da mama?

Ou o/a radiologista referencia a paciente para o centro de saúde da mama mais próximo ou a paciente escolhe um e é referenciada. Os institutos de radiologia dispõem frequentemente de listas de centros de saúde da mama.
Por vezes, o/a ginecologista responsável pelo tratamento também referencia a paciente.
Nós, por parte dos centros de saúde da mama, mantemos a comunicação com os médicos que referenciam os casos através de eventos regulares de referenciação. Aqui, também se avalia quais as melhorias ou mudanças que são desejadas e úteis.
Os centros de saúde da mama também organizam eventos para as pacientes. Antes da COVID, fazíamos isto uma vez por ano.

Pode explicar os diferentes tipos de terapias para o cancro da mama?

Basicamente, distingue-se entre terapias locais e sistémicas.
As terapias locais incluem cirurgia e radioterapia.
As formas sistémicas de terapia percorrem todo o corpo, ou seja, onde quer que as células sanguíneas cheguem. Existem três grupos principais de terapias sistémicas:

QUIMIOTERAPIA:

É um pouco como uma espingarda e destrói todas as células que se dividem rapidamente, que é o que as células cancerígenas fazem. Isto também resulta em alguns dos efeitos secundários, porque as células capilares, as células das unhas e as células intestinais também se dividem rapidamente.

TERAPIA ANTI-HORMONAL:

Os recetores são locais de acoplamento para hormonas que, quando as hormonas se ligam a esses locais de acoplamento, transmitem um sinal ao núcleo da célula.
Isto leva a que determinadas funções celulares sejam ativadas ou desativadas.

Pode imaginar-se o recetor hormonal como um buraco de fechadura, sendo a chave, por sua vez, a hormona. Se a chave correta acertar no buraco da fechadura, uma porta será destrancada. Na ausência de uma chave, a porta permanece fechada e os sinais não podem ser transmitidos para o núcleo da célula.

Se muitas chaves acertarem na porta, a probabilidade de uma porta ser destrancada é muito elevada. Isto significa que quando muitas hormonas se formam nos seus recetores e os sinais são transmitidos, a porta é destrancada.

Algumas das terapias anti-hormonais que utilizamos atuam quase como uma pastilha elástica que fecha o buraco da fechadura. Como resultado, as hormonas deixam de se poder ligar aos seus recetores e, continuando a analogia, a porta permanece fechada. Isto inibe e bloqueia o crescimento celular.
O terceiro grande grupo é constituído pelas terapias com anticorpos.
Graças à classificação cada vez melhor dos tumores, podemos distinguir e determinar para quais tumores podemos utilizar a terapia anti-hormonal e quando podemos oferecer a terapia com anticorpos.
Também podemos descobrir se um tumor pode ser tratado com imunoterapia. As terapias baseadas na biologia do tumor são, portanto, muito individuais.
O objetivo de todas as terapias é sempre eliminar o culpado, ou seja, a causa do cancro.

O que significa terapia adjuvante e neoadjuvante?

Adjuvante significa “apoiar” e neoadjuvante significa “antecipar a terapia adjuvante”. Se uma paciente tiver cancro da mama numa fase inicial, ou seja, ainda não existirem metástases, então é importante remover o tumor.
No entanto, também deve ser assegurado que as células tumorais que já se tenham desprendido e que estejam a dormir no fígado, nos pulmões ou no cérebro, por exemplo, e que estejam à espera de ser acordadas, sejam destruídas.
Este é o objetivo da terapia adjuvante.
A paciente é, portanto, operada e, como se trata de um cancro em fase inicial, está realmente saudável, ou seja, já não tem quaisquer células tumorais no seu corpo. No entanto, sabemos, através de grandes estudos, que uma determinada percentagem de mulheres que consideramos saudáveis ainda tem, de facto, células tumorais adormecidas. E para destruí-las, realizamos uma terapia adjuvante sem saber se a mulher irá realmente beneficiar com o procedimento.
Isto acontece porque as células adormecidas ainda não podem ser reconhecidas e a terapia destrói-as antes de se dar conta da sua presença no corpo. Assim, podem-se salvar vidas.
Como é que funciona a remoção dos ovários e quando e porquê pode ser necessária?
Os ovários são os locais de produção das hormonas sexuais femininas, os estrogénios.

Pode pensar-se da seguinte forma:
Os estrogénios são as chaves que podem rodar na porta e abri-la. Quanto mais chaves enviarmos na direção da porta, maior é a probabilidade de uma delas abrir a porta ou de um sinal celular ser transmitido. Uma das estratégias utilizadas no cancro com recetores hormonais positivos, que também tem os buracos das fechaduras, é impedir o crescimento do tumor.
O método consiste em bloquear as hormonas no seu local de produção. E tratam-se dos ovários antes da mudança.
No passado, os ovários, a principal local de produção das hormonas sexuais, eram por isso retirados. Hoje, temos a oportunidade de bloquear os ovários clinicamente.
Isto significa que administramos uma injeção em intervalos regulares, o que faz com que os ovários deixem de funcionar temporariamente. Se esta injeção deixar de ser administrada, os ovários voltam a produzir estrogénios.

Qual é o papel dos gânglios linfáticos no cancro?

Geralmente as células tumorais desenvolvem-se nos ductos glandulares, que são estruturas semelhantes a tubos.
Se conseguirem migrar para fora deles, encontram frequentemente uma ligação aos gânglios linfáticos. Estes, por sua vez, são pontos de recolha dos produtos de degradação celular, pelo que são um pouco como o sistema de esgotos de uma cidade, e bombeiam os “resíduos celulares” para estações de filtragem. Por sua vez, estas estações de filtragem são os gânglios linfáticos que mais ou menos recolhem e filtram a “sujidade”. As células tumorais também se acumulam nos gânglios linfáticos, praticamente como o café num saco de filtro. A partir daí, não podem ir mais longe. Estas células tumorais acumuladas podem ser detetadas através da remoção de um gânglio linfático (“o saco de filtro”). Quando se verifica que um gânglio linfático está afetado, sabe-se que o tumor conseguiu sair do sistema de tubos. A célula tumoral fica então aí retida, mas alguns sacos de filtro rasgam-se.
Neste caso, o próximo gânglio linfático volta a recolher as células tumorais. A terapia muda consoante quantos estão afetados. Por isso, é um critério importante saber se um cancro tem potencial de gerar metástases.
Se o primeiro filtro, ou seja, os gânglios linfáticos na axila, não contiver células tumorais, pode presumir-se que os seguintes também não são afetados.
Na sua opinião, como é que as pacientes podem contribuir para o sucesso do tratamento?
É muito importante enfrentar a doença e trabalhar em conjunto com o médico ou médica responsável pelo tratamento.
Isto nem sempre significa suportar tudo passivamente, mas sim abordar as questões. Se as pacientes tiverem dúvidas ou uma opinião diferente, devem falar abertamente sobre isso, porque uma boa comunicação é muito importante!
Caso contrário, um estilo de vida saudável, uma alimentação saudável e exercício físico, são formas de contribuir para o sucesso do tratamento. Acredito que as pacientes também devem procurar ajuda psico-oncológica.
E uma boa qualidade de vida é muito importante, e é por isso que as pacientes devem mesmo dizer se sentem que precisam de uma pausa da terapia.
Até que ponto faz sentido reforçar o sistema imunitário?
Penso que podemos partir do princípio de que um bom sistema imunitário é capaz de eliminar as células malignas que surgem subitamente. Infelizmente, os tumores têm a capacidade de bloquear o sistema imunitário.
Por isso, em geral, é muito bom ter um sistema imunitário muito forte.
E é absolutamente benéfico criar um ambiente em que o cancro não se sinta confortável.

O que são os cuidados de acompanhamento relativos ao cancro da mama?

Em princípio, os cuidados de acompanhamento envolvem exames que se efetuam de acordo com um cronograma definido. Estes devem ser realizados uma vez por ano no centro de saúde da mama, os restantes exames, muitas vezes em intervalos trimestrais, são realizados por médicos residentes.

Que efeitos pode o cancro da mama ter no desejo de ter filhos?

Nunca aconselho as mulheres a não terem filhos se esse for o seu desejo. Especialmente no caso de cancro em fase inicial, a gravidez é definitivamente possível, se assim o desejar. O prognóstico não é de forma alguma agravado por este facto.

Além disso, a doença não afeta o feto e, em determinadas circunstâncias, até realizamos quimioterapia durante a gravidez.

É especialista em cancro da mama e do ovário familiar. A predisposição genética pode ser testada.

Para que mulheres é que é recomendado este teste?

Existe todo um conjunto de critérios para decidir se as mulheres devem ser testadas gratuitamente para detetar uma predisposição genética. Estes incluem, por exemplo, se já existem 3 mulheres com cancro da mama numa linha familiar ou se existe uma paciente com cancro da mama na família com menos de 35 anos.

Também testamos mulheres que já têm cancro da mama e do ovário. Sabemos que as mulheres com uma mutação têm 36% de hipóteses de voltar a desenvolver cancro. No entanto, isto pode ser contrariado.

Quer seja através de uma operação profilática, nomeadamente a remoção preventiva completa da mama. Quer seja, em alternativa, com medicamentos incrivelmente eficazes (os chamados medicamentos PARPP) que utilizamos se estiver presente uma mutação. Estes medicamentos também são utilizados em mulheres com cancro da mama avançado e em todas as mulheres com cancro do ovário ou cancro da mama muito precoce com um risco aumentado.

Em suma, Dr. Singer, o que se entende por…

DETERMINAÇÃO DO ESTÁGIO:

A determinação do estágio clínico é realizada antes da operação para avaliar a extensão do cancro. Isto inclui, entre outras coisas, a propagação a outros órgãos, como o fígado, os pulmões ou os ossos.

Na determinação do estágio patológico, analisa-se o diâmetro do tumor, se os gânglios linfáticos estão infetados com células tumorais e se existem metástases.

A determinação do estágio patológico indica, portanto, o resultado do tumor.

CLASSIFICAÇÃO TNM

Esta é uma avaliação clínica da extensão da propagação tumoral. É relevante para o prognóstico, pois depende do estágio do tumor. Além disso, a classificação TNM determina a terapia.

Em geral, distingue-se entre 4 estágios, desde o estágio inicial até ao estágio avançado.