Domnule profesor Bartsch, când anume consultă pacientele un oncolog în timpul tratamentului pentru cancer mamar?

De obicei, noi consultăm doar pacientele cu cancer mamar în stadiu incipient, pentru care este planificată terapie sistemică. Acestea sunt paciente care urmează să efectueze chimioterapie pre- sau postoperatorie, cu sau fără imunoterapie. În plus, îngrijim paciente care primesc tratament antihormonal care, în cadrul centrului nostru, poate fi efectuat și la clinica de chirurgie. 

În cazul cancerului mamar metastatic – respectiv, dacă există metastaze la nivelul altor organe – tratamentul este în primul rând efectuat în departamentul nostru. Astfel, în cazul pacientelor care vin la departamentul nostru pentru prima consultație diagnosticul a fost de obicei deja confirmat. În plus, de cele mai multe ori, pacientele revin pentru a solicita și doua opinie. Pe de altă parte, o trimitere din sistemul de îngrijire primară către oncologie sau o clarificare solicitată prin intermediul departamentului nostru este rară. 

În cadrul consultației inițiale cu pacientele lor, oncologii sugerează planul de tratament. Este adevărat că pacientele au un cuvânt de spus, dacă nu chiar dreptul de a decide? 

Decizia finală este luată chiar de pacientă, noi, oncologii, oferim o recomandare. Dar, bineînțeles, nu lăsăm singure pacientele care nu au pregătirea și cunoștințele de fond necesare, în luarea acestei decizii. Chiar dacă există teoretic două opțiuni complet echivalente – lucru care nu se întâmplă aproape niciodată –, medicii vor prefera întotdeauna una dintre cele două. Acest lucru este transmis întotdeauna pacientelor, în mod conștient sau subconștient, prin limbajul corpului sau modul de comunicare. 

În special în cazul bolii în stadiu incipient cu receptori hormonali pozitivi/HER2 negativ este important ca femeile afectate să fie implicate în procesul decizional. De exemplu, se poate discuta la care dintre paciente administrarea unei chimioterapii în plus față de terapia antihormonală se dovedește a fi justificată, întrucât în acest cazuri, este vorba de avantaje mici în intervalul de 5-10 % reducere absolută a riscului, în cazul riscului de recidivă. Unele femei nu doresc chimioterapie, cel puțin nu dacă aceasta reduce riscul de recurență cu doar 5 % în zece ani. Altele nu doresc să își asume niciun risc. La aceasta ne referim atunci când spunem că decizia finală este luată chiar de paciente.

Femeile în discuție au autoritatea de a lua decizii, în special în cazul tumorilor cu receptori hormonali pozitivi. În cazurile individuale, se poate discuta pentru ce femei ar fi benefică chimioterapia suplimentară. În acest cazuri, este vorba de avantaje mici în intervalul de 5-10 % reducere absolută a riscului, în cazul riscului de recidivă. Pacientele trebuie să fie implicate, acestea trebuie să decidă în mod activ în favoarea chimioterapiei. Unele femei nu doresc chimioterapie, mai ales dacă aceasta reduce riscul de recurență cu doar 5 % în zece ani. Altele nu doresc să își asume niciun risc. La aceasta ne referim atunci când spunem că decizia finală este luată chiar de paciente. 

Cât de repede trebuie să ia pacientele o decizie ?

De obicei avem timp. De obicei pacientele își consultă oncologul la aproximativ două săptămâni după intervenția chirurgicală. Dacă începem terapia în decurs de 6 săptămâni după operație, sunt mulțumit. Din punct de vedere medical, de obicei nu există nicio presiune în cazul cancerului mamar, nici chiar al cancerului mamar metastatic. Singura excepție este criza viscerală, adică atunci când tumora declanșează o disfuncție severă a organelor. Acest lucru este însă extrem de rar și este singura excepție de la regulă. Dar nu trebuie să uitați că există, bineînțeles, o presiune psihologică uriașă. 

Ce factori sunt relevanți pentru planificarea terapiei oncologice? 

În esență, avem nevoie de următoarele două informații despre boală: 

În primul rând, biologia tumorală, respectiv, ce formă de cancer mamar este. 

În al doilea rând, stadiul clinic, în care aspectul important este dacă există deja metastaze ale cancerului mamar când este diagnosticat prima dată, caz valabil pentru mai puțin de 5 % dintre femei, sau dacă este cancer mamar în stadiu incipient. 

În plus, nu trebuie uitați factorii specifici pacientei (respectiv vârsta, bolile concomitente, circumstanțele de viață specifice, dorințele individuale ale pacientei). 

Ce forme de cancer mamar există și care sunt diferențele de tratament?

Pentru a putea face o recomandare de terapie, trebuie stabilit care dintre următoarele trei subtipuri de cancer mamar relevante din punct de vedere clinic este implicat: 

Cu receptori hormonali pozitivi 

HER2 pozitiv 

sau 

Triplu negativ 

În cazul tumorilor cu receptori hormonali pozitivi, ne axăm pe terapia endocrină (antihormonală). De obicei, această terapie se administrează după intervenția chirurgicală primară. Chimioterapia poate fi administrată în prealabil, dar doar dacă există factori de risc suplimentari. Dacă tumora este de subtip HER2 pozitiv, este tratată cu chimioterapie și terapie cu anticorpi, și anume anticorpi specifici HER2. 

Tumorile triplu negative sunt în continuare tratate în mod clasic cu chimioterapie pură; în viitor, imunoterapia cu așa-numiții inhibitori ai punctului de control va juca și ea un rol aici. 

Ce reacții adverse poate cauza chimioterapia și ce măsuri pot lua femeile pentru a le ameliora? 

În chimioterapie, în prezent, principalele reacții adverse sunt oboseala și căderea părului, ultima cauzată de deteriorarea rădăcinilor părului. Greața, pe de altă parte, poate fi evitată prin terapii moderne concomitente. După încheierea chimioterapiei, se recomandă reabilitarea oncologică pentru redobândirea mai rapidă a capacității funcționale normale. În general, după cancerul mamar se recomandă un regim alimentar cu conținut redus de grăsimi și activitate fizică, deoarece ambele pot reduce riscul de recidivă. 

Ce determină tipul și durata terapiei antihormonale? 

Terapia antihormonală depinde de riscul inițial. Dacă pacienta este tânără și are un risc ridicat, este indusă artificial menopauza și apoi se efectuează tratamentul, la fel ca în cazul femeilor care au trecut de menopauză, prin așa-numitul inhibitor de aromatază, care blochează producția de hormoni în afara ovarelor.

În cazul unui risc scăzut, este inhibat doar receptorul hormonal, nu și producția de hormoni. Aceasta înseamnă că nu este indusă menopauza. De regulă, terapia antihormonală este administrată între 5 și 7 ani, în cazuri rare chiar și 10 ani. 

În cazul în care riscul inițial este crescut, în majoritatea cazurilor se recomandă de asemenea administrarea pentru o perioadă de 2–3 ani a unui inhibitor CDK4/6, adică a unor medicamente care sporesc eficacitatea tratamentului endocrin, prin accea că  blochează țintit diviziunea celulară.

Când testați femeile pentru a vedea dacă au un risc crescut de cancer mamar din cauza condițiilor genetice? 

Există istorice familiale care susțin testarea pentru riscul de cancer mamar. Acest lucru are legătură cu existența unui număr mare de cancere mamare și/sau ovariene în cadrul familiei și a cancerului mamar la bărbați. În plus, tindem să testăm toate pacientele cu cancer mamar metastatic HER2 negativ, deoarece în cazul unei așa-numite mutații BRCA, în prezent sunt disponibile tratamente țintite specifice. 

De ce contează dacă cineva are cancer mamar sau cancer mamar ereditar? 

În general, cancerul mamar ereditar răspunde chiar mai bine la chimioterapie și avem opțiuni de tratament suplimentare cu așa-numiții inhibitori PARP. Totuși, dacă este prezentă o mutație BRCA, există un risc ridicat de cancer mamar și/sau ovarian ulterior. 

Prin urmare, poate avea sens, chiar dacă ar fi posibilă o intervenție chirurgicală de conservare a sânului, să se analizeze dacă ar trebui extirpat întregul țesut al glandei mamare, păstrând pielea și mamelonul, urmând reconstrucția cu implanturi, care, de obicei, produce și rezultate foarte frumoase din punct de vedere estetic. 

Ce sunt așa-numitele terapii neoadjuvante și când sunt utilizate? 

Neoadjuvant este termenul utilizat pentru terapiile preoperatorii. În mod tradițional, scopul era obținerea posibilității de a opera tumorile neoperabile avansate local și ulterior, în mod secundar, conservarea sânului. În prezent, tratamentul neoadjuvant este considerat strategia preferată pentru subtipurile cu risc ridicat, cum ar fi tumorile HER2-pozitive și triplu negative. 

Scopul terapiei neoadjuvante este remisiunea patologică completă, respectiv să nu mai fie găsită nicio celulă tumorală viabilă în timpul intervenției chirurgicale, deoarece știm că, în cazul în care am reușit în acest sens, persoanele care în principiu aveau un risc ridicat de recidivă, au în final un prognostic foarte bun. 

În plus, există aspectul terapiilor postoperatorii individualizate. Aceasta înseamnă că, în cazul în care sunt în continuare găsite celule canceroase viabile în pofida terapiei neoadjuvante, tipul și intensitatea terapiei postoperatorii pot fi adaptate și riscul de recidivă poate fi redus și mai mult. 

Ați menționat previzionarea, cât de precise pot fi previziunile individuale?

În ceea ce privește evaluarea prognosticului în cazul cancerului mamar în stadiu incipient, sunt importante trei lucruri: 

Biologia tumorală, calitatea răspunsului la terapie și stadiul clinic.

Esențial în acest sens este faptul că avem o foarte bună capacitate de estimare a riscului și efectului unei terapii pentru o populație. De exemplu, dacă am 100 de femei cu factori de risc complet identici, vârstă complet identică, boli concomitente complet identice, atunci le-aș putea spune acestor 100 de femei că, în cazul în care nu administrăm chimioterapie, 20 dintre ele vor suferi o recidivă. Cu chimioterapie, numărul recidivelor se reduce la 10. Dar aceste informații nu ajută într-un caz individual, deoarece nu avem capacitatea de a le aplica efectiv pentru o persoană anume. 

În prezența unei boli metastatice, este întotdeauna recomandat să nu se menționeze cifre cu privire la speranța de viață, deoarece cursul individual al bolii nu poate fi prevăzut, dar cronicizarea este de obicei reușită. Aceasta înseamnă că, în pofida unei boli metastatice, supraviețuirea este posibilă mulți ani. 

În ce măsură trebuie pacientele să știe mereu totul? 

Conform conceptului lui Pöltner*, medicii nu au voie să facă următoarele două lucruri, deoarece ar pasa responsabilitatea în fiecare dintre situații: 

Primul este să ofere explicații fără niciun fel de menajamente, iar al doilea este refuzul de a informa sau nefurnizarea de informații despre boală. 

Comunicarea trebuie să fie sinceră și adaptată în mod individual la necesitățile persoanelor implicate.

Ce se întâmplă dacă o pacientă nu tolerează terapia planificată? 

Terapia este ajustată. În cazul chimioterapiei, aceasta înseamnă adaptarea terapiei de susținere și/sau reducerea dozei. În cazul terapiilor antihormonale, care sunt de obicei administrate mai mulți ani, schimbăm medicația. 

În afară de terapiile clasice, ce recomandați pacientelor dumneavoastră pentru a-și întări rezistența organismului în cel mai bun mod posibil? 

Terapiile fizice și sprijinul psihologic au foarte mult sens. Consilierea nutrițională poate fi, de asemenea, esențială. În legătură cu măsurile care țin de medicina complementară, este important pentru mine să fiu informat despre tipurile de măsuri avute în vedere, deoarece sunt posibile interacțiuni cu terapia oncologică. Acest lucru este valabil în mod special, dar nu exclusiv, în cazul sunătorii. 

Auzim deseori despre un vaccin – este un vis de viitor pentru cancerul mamar sau este ceva realizabil? 

Un vaccin care poate preveni apariția cancerului mamar sau servi drept tratament este, bineînțeles, un vis. Din păcate, până acum, abordările nu s-au dovedit a fi suficient de eficiente. Fără îndoială este nevoie în continuare de cercetări extinse în acest sens, cu toate acestea, primele date privind vaccinurile pe bază de ARN sunt promițătoare.

*Nota editorului: Günther Pöltner este un filosof austriac; materialele publicate de acesta includ cartea „Grundkurs Medizin – Ethik” („Curs de bază în medicină – Etica”), publicat de Facultas Universitätsverlag Vienna.