Qual è la velocità con cui le pazienti devono decidere?

Di solito abbiamo tempo. Di norma le pazienti vedono il loro oncologo a circa due settimane dall’intervento. Sono quindi soddisfatto se riusciamo a iniziare la terapia entro 6 settimane dall’intervento. Dal punto di vista medico, di solito non abbiamo pressione nel carcinoma mammario, nemmeno nel carcinoma mammario con metastasi. L’unica eccezione è la crisi viscerale, quando la malattia tumorale provoca gravi disfunzioni degli organi. Tuttavia, ciò è estremamente raro ed è l’unica eccezione alla regola. Non dobbiamo però nemmeno dimenticare che vi è ovviamente una notevole pressione psicologica.

Quali fattori sono rilevanti per la pianificazione della terapia oncologica?

In linea di principio, abbiamo bisogno di due informazioni dal lato della malattia:

• Il primo è la biologia del tumore, cioè di quale tipo di cancro al seno si tratta.
• L’altro è lo stadio clinico, dove in realtà dobbiamo solo sapere se il cancro al seno presenta metastasi alla prima diagnosi, il che riguarda meno del 5% delle donne, o se si tratta di cancro al seno in fase iniziale.

Inoltre, non devono essere dimenticati fattori specifici della paziente (cioè età, comorbilità, condizioni di vita specifiche, desideri personali della paziente).

Quali tipi di cancro della mammella esistono e quali sono le differenze di trattamento?

Per essere in grado di formulare una raccomandazione terapeutica, è necessario determinare di quale dei tre seguenti sottotipi clinicamente rilevanti di cancro al seno si tratti:

• Positivo al recettore ormonale
• HER2 positivo
• Triplo negativo

Nei tumori positivi ai recettori ormonali, la terapia antiormonale svolge un ruolo di primo piano. Di solito, alla chirurgia primaria segue la terapia antiormonale. La chemioterapia può essere somministrata solo in presenza di fattori di rischio aggiuntivi. Se si tratta del sottotipo HER2 positivo, la malattia tumorale viene trattata con la chemioterapia e la terapia anticorpale con anticorpi HER2 specifici.

I tumori triplo-negativi vengono ancora trattati in modo tradizionale con la chemioterapia pura, in futuro qui l’immunoterapia con i cosiddetti inibitori dei checkpoint immunitari sarà importante.

Quali effetti collaterali può scatenare la chemioterapia e quali misure possono adottare le donne per alleviarli?

Oggi nella chemioterapia i principali effetti collaterali sono la stanchezza (“fatica”) e la caduta dei capelli, che è dovuta al danneggiamento delle radici dei capelli. Le moderne terapie concomitanti aiutano invece a contrastare la nausea. Dopo il completamento della chemioterapia, raccomandiamo una riabilitazione oncologica per recuperare più rapidamente le prestazioni abituali. In generale, dopo il cancro al seno consigliamo una dieta a basso contenuto di grassi e l’esercizio fisico, in quanto entrambi possono ridurre il rischio di recidiva.

Da cosa dipende il tipo e la durata della terapia antiormonale?

La terapia antiormonale dipende dal rischio iniziale. Se la paziente è giovane e presenta un rischio elevato, si induce un cambiamento artificiale e quindi la terapia, come nelle donne che hanno già avuto la menopausa, prosegue. In caso di basso rischio, solo il recettore ormonale viene inibito, ma non la produzione di ormoni. Ciò significa che non si effettua alcun cambiamento artificiale. Di solito, la terapia antiormonale viene somministrata per un periodo di cinque e sette anni, in rari casi anche dieci.

È necessario effettuare un test alle donne che presentano un rischio accentuato di essere colpite dal cancro al seno per via di condizioni genetiche?

Ci sono storie familiari che inducono all’esecuzione di un test per il rischio di cancro al seno. Ciò è correlato a una certa frequenza di cancro al seno e alle ovaie in famiglia e di cancro alla mammella negli uomini. Inoltre, tendiamo a testare tutte le pazienti con carcinoma mammario metastatico negativo all’HER2, perché nel caso di una cosiddetta mutazione BRCA oggi sono disponibili metodi di trattamento specifici mirati.

Che differenza c’è tra l’avere un cancro al seno o un cancro al seno di derivazione genetica?

In generale, il cancro al seno di natura genetica risponde meglio alla chemioterapia e disponiamo di terapie aggiuntive con i cosiddetti inibitori PARP. Tuttavia, in presenza di una mutazione BRCA, vi è un alto rischio di ulteriore cancro al seno e/o alle ovaie.

Quindi può essere utile, anche se fosse possibile un intervento chirurgico di tipo conservativo per il seno, valutare l’opportunità, risparmiando pelle e capezzolo, di rimuovere l’intero tessuto della ghiandola mammaria, seguito da una ricostruzione con impianti, che di solito produce anche risultati molto belli dal punto di vista estetico.

Cosa sono le cosiddette terapie neoadiuvanti e quando vengono utilizzate?

Le terapie preoperatorie sono definite neoadiuvanti. Dal punto di vista tradizionale, l’obiettivo era il raggiungimento di un’operabilità dei tumori inoperabili localmente avanzati, in seguito la conservazione secondaria del seno; oggi il trattamento neoadiuvante è considerato la strategia preferita nei sottotipi ad alto rischio, come i tumori HER2-positivi e tripli negativi.

L’obiettivo della terapia neoadiuvante è la remissione completa della patologia, vale a dire che non si trovino più cellule tumorali vive durante gli interventi chirurgici, perché sappiamo che le persone che riescono in questo intento, anche se in linea di principio avevano un alto rischio di recidiva, alla fine presentano una prognosi molto buona.

Inoltre, si aggiunge l’aspetto delle terapie postoperatorie personalizzate. Ciò significa che se si trovano cellule tumorali ancora vive nonostante la terapia neoadiuvante, è possibile personalizzare l’intensità e il tipo di terapia postoperatoria e ridurre ulteriormente il rischio di recidiva.

Lei parla di prognosi, come è possibile realizzare esattamente delle prognosi personalizzate?

Per quanto riguarda la valutazione della prognosi all’inizio del cancro al seno, tre cose sono importanti:

La biologia tumorale, la qualità della risposta alla terapia e lo stadio clinico.

Il punto cruciale è essere estremamente bravi a cogliere il rischio e l’effetto di una terapia per una popolazione. Un esempio: se ho 100 donne con fattori di rischio completamente identici, età completamente identica, patologie concomitanti completamente identiche, allora potrei dire a queste 100 donne che se non somministriamo loro la chemio, 20 di loro avranno una recidiva. Con la chemioterapia, invece, sarebbero solo 10. Tuttavia, questa informazione non aiuta la singola donna, perché non siamo bravi a trasferire ciò sulla singola persona.

In presenza di una patologia con metastasi, si dovrebbe in ogni caso astenersi dal menzionare cifre relative all’aspettativa di vita, poiché non è possibile prevedere il decorso individuale della malattia. Di solito, tuttavia, la cronicizzazione riesce. Ciò significa che, nonostante la malattia con metastasi, è possibile sopravvivere per molti anni.

Fino a che punto i pazienti devono sempre sapere tutto?

Secondo il concetto di Poltner*, i medici non possono fare le due seguenti cose, perché così si scrollerebbero di dosso le loro responsabilità:

la prima è fornire un’informazione spietata e la seconda è la negazione o la mancanza di informazioni sulla malattia.

La comunicazione con la paziente dovrebbe quindi sempre muoversi entro questi due aspetti e i medici dovrebbero cercare di accordarsi alla singola persona e all’ambiente in questione.

Cosa succede se una paziente non tollera la terapia pianificata?

La terapia viene modificata. Nel caso della chemioterapia, ciò significa la somministrazione di un farmaco di confronto e/o una riduzione della dose. Nel caso delle terapie antiormonali, che di solito vengono somministrate per anni, cambiamo i farmaci.

Oltre alle terapie classiche, cosa consiglia alle sue pazienti per far sì che si rafforzino nel miglior modo possibile?

Le terapie fisiche e l’assistenza psicologica offrono grandi benefici. Anche la consulenza dietetica può essere fondamentale. In relazione alle misure di medicina complementare, per me è importante che si forniscano informazioni sul tipo di misure pianificate, poiché possono presentarsi interazioni con la terapia oncologica. Questo vale in particolare, ma non esclusivamente, per l’iperico.

Si sente spesso parlare di vaccinazione: sarà il futuro per il cancro al seno o è qualcosa che abbiamo già a portata di mano?

Ovviamente una vaccinazione che possa prevenire l’insorgenza del cancro al seno o che possa essere utilizzata per la terapia sarebbe un sogno, purtroppo i tentativi precedenti non si sono dimostrati sufficientemente efficaci. È indubbiamente necessaria un’intensa attività di ricerca.

*Nota della redazione: Gunther Poltner è un filosofo austriaco; tra le sue pubblicazioni menzioniamo il libro “Grundkurs Medizin – Ethik”, pubblicato dalla Facultas Universitatsverlag di Vienna