Ile czasu mają pacjentki na podjęcie decyzji?

Zwykle mamy czas. Pacjentki z reguły zgłaszają się do onkologa około dwóch tygodni po operacji. Jeśli rozpoczniemy terapię w ciągu 6 tygodni od operacji, jestem zadowolony. Z medycznego punktu widzenia w przypadku raka piersi zwykle nie jesteśmy pod presją czasu, nawet w przypadku raka piersi z przerzutami. Jedynym wyjątkiem jest kryzys trzewny, gdy choroba nowotworowa wywołuje poważne zaburzenia czynności narządów. Jest to jednak niezwykle rzadkie i stanowi jedyny wyjątek od reguły. Nie wolno jednak zapominać, że istnieje oczywiście ogromna presja psychologiczna.

Które czynniki są istotne dla planowania terapii onkologicznej?

Zasadniczo potrzebujemy dwóch informacji na temat choroby:

• Jedną z nich jest biologia guza, oraz to, jaką postać ma rak piersi;
• Drugą jest stadium kliniczne, które jest tak naprawdę tylko pytaniem, czy rak piersi piersi ma już przerzuty w momencie początkowej diagnozy, co ma miejsce u mniej niż 5 % kobiet, czy jest to rak piersi we wczesnym stadium.

Ponadto nie można zapominać o czynnikach specyficznych dla pacjentki (tj. wiek, choroby współistniejące, szczególne okoliczności życiowe, indywidualne życzenia pacjentki).

Jakie są rodzaje raka piersi i jakie są różnice w leczeniu?

Aby móc wydać zalecenie dotyczące terapii, należy określić, który z następujących trzech klinicznie istotnych podtypów raka piersi jest obecny:

• Dodatni receptor hormonalny
• HER2-dodatni lub
• Potrójnie ujemny

W przypadku guzów z dodatnim receptorem hormonalnym na pierwszy plan wysuwa się hormonoterapia. Hormonoterapia zwykle następuje po pierwotnej operacji. Chemioterapię stosuje się tylko w przypadku dodatkowych czynników ryzyka. W przypadku nowotworów HER2 dodatnich, wskazana jest chemioterapia i terapia przeciwciałami przeciwko receptorowi HER2.

Potrójnie ujemny rak jest nadal klasycznie leczony czystą chemioterapią; w przyszłości immunoterapia z tak zwanymi inhibitorami punktów kontrolnych będzie odgrywać tutaj pewną rolę.

Jakie skutki uboczne może powodować chemioterapia i jakie środki mogą podjąć kobiety, aby je złagodzić?

Obecnie głównymi skutkami ubocznymi chemioterapii są zmęczenie i wypadanie włosów, które jest spowodowane uszkodzeniem cebulek włosowych. Z kolei nudności da się uniknąć dzięki nowoczesnym terapiom towarzyszącym. Po zakończeniu chemioterapii zalecana jest rehabilitacja onkologiczna w celu szybszego odzyskania normalnej sprawności. Ogólnie rzecz biorąc, po raku piersi zaleca się dietę niskotłuszczową i ćwiczenia fizyczne, które mogą zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby.

Co decyduje o rodzaju i czasie trwania hormonoterapii?

Hormonoterapia zależy od początkowego ryzyka. Jeśli pacjentka jest młoda i występuje u niej wysokie ryzyko, wywołuje się sztuczną menopauzę, a następnie kontynuuje leczenie, tak jak w przypadku kobiet, u których menopauza już wystąpiła. Jeśli ryzyko jest niskie, hamuje się tylko receptor hormonu, ale nie jego produkcję. Oznacza to, że nie wywołuje się menopauzy.

Z reguły hormonoterapia trwa od pięciu do siedmiu lat, w rzadkich przypadkach nawet dziesięć lat.

Kiedy należy badać kobiety, aby sprawdzić, czy mają zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi z powodu uwarunkowań genetycznych?

W niektórych rodzinach występują przypadki, które sugerują badanie pod kątem ryzyka zachorowania na raka piersi. Jest to związane z rodzinnym występowaniem raka piersi i/lub jajnika oraz raka piersi u mężczyzn. Ponadto zwykle badamy wszystkie pacjentki z HER2 ujemnym rakiem piersi z przerzutami, ponieważ w przypadku tak zwanej mutacji BRCA dostępne są obecnie określone terapie celowane.

Jakie znaczenie ma to, czy masz raka piersi, czy uwarunkowanego genetycznie raka piersi?

Ogólnie rzecz biorąc, uwarunkowny genetycznie rak piersi lepiej reaguje na chemioterapię i mamy dodatkowe opcje leczenia za pomocą tak zwanych inhibitorów PARP. Jeśli jednak występuje mutacja BRCA, istnieje wysokie ryzyko zachorowania na raka piersi i jajnika.

Dlatego nawet jeśli możliwa jest operacja oszczędzająca pierś, warto rozważyć usunięcie całej tkanki gruczołu sutkowego, oszczędzając skórę i brodawkę sutkową, a następnie rekonstrukcję za pomocą implantów, co zwykle daje również bardzo dobre efekty w zakresie kosmetyki.

Co to są tak zwane terapie neoadjuwantowe i kiedy są stosowane?

Neoadjuwant to termin używany w odniesieniu do terapii przedoperacyjnych. Początkowo celem było uzyskanie operacyjności miejscowo zaawansowanych nieoperacyjnych guzów, a następnie wtórne zachowanie piersi. Obecnie leczenie neoadjuwantowe jest uważane za preferowaną strategię w przypadku podtypów wysokiego ryzyka, takich jak guzy HER2-dodatnie i potrójnie ujemne.

Celem leczenia neoadjuwantowego jest całkowita remisja patologiczna, tj. brak żywych komórek nowotworowych podczas operacji, ponieważ wiemy, że osoby, u których to się udaje, nawet jeśli zasadniczo miały wysokie ryzyko nawrotu, ostatecznie mają bardzo dobre rokowanie.

Ponadto istnieje kwestia zindywidualizowanych terapii pooperacyjnych. Oznacza to, że jeśli pomimo terapii neoadjuwantowej nadal znajdują się żywe komórki nowotworowe, intensywność i rodzaj terapii pooperacyjnej można dostosować i jeszcze bardziej zmniejszyć ryzyko nawrotu.

Skoro mowa o prognozach, jak precyzyjne mogą być indywidualne prognozy?

Jeśli chodzi o ocenę rokowania we wczesnym raku piersi, ważne są trzy rzeczy: biologia guza, skuteczność terapii i stopień zaawansowania klinicznego. 

Problem polega na tym, że jesteśmy szczególnie dobrzy w szacowaniu ryzyka i skutków terapii dla danej populacji. Na przykład jeśli przyszłoby do mnie 100 kobiet z całkowicie identycznymi czynnikami ryzyka, w całkowicie identycznym wieku, z całkowicie identycznymi chorobami współistniejącymi, mógłbym powiedzieć tym 100 kobietom, że jeśli nie podamy chemioterapii, u 20 z nich nastąpi nawrót choroby. Z chemioterapią byłoby to tylko 10. Takie informacje nie są jednak przydatne dla poszczególnych kobiet, ponieważ nie potrafimy dobrze przenieść tych statystyk na pojedyncze osoby.

W przypadku choroby z przerzutami w każdym przypadku należy powstrzymać się od podawania danych liczbowych dotyczących przewidywanej długości życia, ponieważ nie można przewidzieć indywidualnego przebiegu choroby. Zazwyczaj jednak udaje się doprowadzić do stanu przewlekłego. Oznacza to, że pomimo choroby z przerzutami możliwe jest przeżycie wielu lat.

Do jakiego stopnia pacjentki zawsze powinny o wszystkim wiedzieć?

Zgodnie z koncepcją Pöltnera* lekarze nie mogą robić dwóch następujących rzeczy, ponieważ prowadziłoby to do przerzucania odpowiedzialności: pierwszą z nich jest bezwzględne informowanie, a drugą zaprzeczanie lub nieinformowanie o chorobie. Komunikacja z pacjentem powinna zatem zawsze mieścić się pomiędzy tymi dwoma biegunami, a lekarze powinni starać się dostosować ją indywidualnie do danej osoby i środowiska.

Co się stanie, jeśli organizm pacjentki nie będzie tolerował zaplanowanej terapii?

Terapia jest dostosowywana. W przypadku chemioterapii oznacza to podanie leku o porównywalnym działaniu lub zmniejszenie dawki. W przypadku hormonoterapii, które są zwykle podawane latami, zmieniamy lek.

Oprócz klasycznych terapii, co zaleca Pan swoim pacjentkom, aby mogły jak najlepiej się przygotować?

Terapie fizyczne i wsparcie psychologiczne mogą być bardzo pomocne. Ważne mogą być również konsultacje dietetyczne. Jeśli chodzi o uzupełniające środki medyczne, lekarz musi znać rodzaj planowanych środków, ponieważ możliwe są interakcje z terapią onkologiczną. Dotyczy to w szczególności, ale nie wyłącznie, stosowania dziurawca.

Często słyszy się o szczepionce – czy to marzenie przyszłości, czy w zasięgu możliwości w przypadku raka piersi?

Szczepionka, która może zapobiec wystąpieniu raka piersi lub służyć jako metoda leczenia, byłaby oczywiście marzeniem, ale niestety dotychczasowe rozwiązania nie okazały się wystarczająco skuteczne. Nie ulega wątpliwości, że wciąż potrzebne są intensywne badania w tym zakresie.

*Uwaga redakcji: Günther Pöltner jest austriackim filozofem; do jego publikacji należy książka „Grundkurs Medizin – Ethik” (Podstawowy kurs medycyny – Etyka), wydana przez Facultas Universitätsverlag w Wiedniu